浙江金华：一站式结算 让工伤医疗服务“暖”起来
“没想到，现在受了工伤，医院有专门的就诊通道，公司不再需要全额垫付医疗费用，也不再需要到行政服务中心工伤经办窗口办理报销手续，看病、报销都太方便了!”近日，浙江某机械有限公司工伤职工陈某到金华市中心医院进行胫骨内固定取出术，住院6天花费医疗费7653元，在支付自行负担的医疗费用后，当即办理了出院手续。高效、便捷的工伤医疗费用联网结算，让他忍不住为这项工作点赞。
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建立新机制 规范结算流程
“以前，工伤职工需要自行垫付或由单位垫付治疗费用，先进行工伤认定，再凭住院发票、费用明细清单等资料到工伤经办窗口以零星报销的方式申请待遇支付。这种工作模式与群众的办事需求存在一定差距，也给经办窗口带来一定压力，据统计，单单市本级工伤经办窗口每月的经办量就有三四百件。”金华市社会保险事业管理中心副主任余锦新说。
金华市以问题为导向，出台管理办法和医疗费用结算实施细则、配置辅助器具费用结算实施细则，在工伤保险服务机构确定与管理、工伤康复治疗流程、医疗费用与辅助器具结算等方面进行了规范，为建成全新的数字化工伤保险费用支付体系打下坚实基础。
利用数据库 精准协同治理
金华市推进工伤医疗费用联网结算系统建设与应用。组建工作专班，聚焦工伤服务领域普遍存在的处置周期长、联控协同性不足等问题，横向打通各信息系统界限，关联工伤参保、认定、鉴定、医保目录、诊疗明细等信息，为医院信息系统、社保业务系统信息实时交互提供技术支撑。
工伤医疗费用联网结算系统以社保、医保基础库为主索引，推行工伤认定、劳动能力鉴定、待遇支付“三合一”集成办理模式，实现了工伤经办机构与医院端的线上医疗管理审批、线上医疗费用专家审核、线上定点机构月结以及系统基金拨付等全流程业务管理。
“在未实现联网结算前，用人单位或工伤职工先垫付医疗费用，再到社保窗口报销。在工伤医疗救治中出现的过度治疗及不合理费用只能由工伤职工买单，不仅损害其利益，且不能从根本上解决问题。现在借助工伤医疗费用联网结算系统，医疗机构在产生过度治疗或不合理费用时，系统会进行提醒告知，既有效规范了医疗机构的医疗行为，又维护了工伤保险基金的安全。”金华市社会保险事业管理中心待遇科副科长陶璟说。
程序可联办 提升服务质量
“经主治医生初判为工伤患者后，工伤绿色通道就可启动。医生填写《工伤信息录入》和《工伤联办表》，患者签字后提交工伤申报材料，医院对接工伤认定部门进入工伤认定程序，确定为工伤的，所有治疗费用在患者出院后直接联网结算。患者只需安心治疗，自付一小部分工伤保险目录之外的药品费用。”金华市中医医院医务处金春英说，“联办模式的建立为一站式结算提供了流程支撑，医院自纳入工伤医疗费用联网结算管理以来，与工伤相关的骨科医生均定期参加相关培训，确保每名工伤职工都可享受一站式服务。”
金华市将符合条件的工伤定点协议医疗机构逐步纳入一站式结算管理。工伤医疗、康复、辅助器具费用与定点协议机构间的直接结算，大大减轻了企业群众负担，分散了企业用工风险，切实保障了工伤职工医疗权益。目前，金华市有120家医疗机构签订工伤联网结算协议，已服务工伤职工2262人次。
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